Cabinet du Docteur Laurence JUSTIN

Orthodontiste à ROUSSILLON

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QUESTIONNAIRE MEDICAL SPECIAL COVID 19

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Répresentant légal

Nom

Prénom

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Médecin traitant

Etat de santé du patient dans les 14 jours qui précèdent le RDV

Fièvre

Oui

Non

Sensation de fièvre sans température

oui

non

Fatigue/malaise

oui

non

Toux

oui

non

Courbature

oui

non

Perte de goût

oui

non

Perte d'odorat

oui

non

Maux de tête

oui

non

Diarrhée

Oui

Non

Allergie à l'IODE

Oui

Non

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent le RDV

Le patient a t il été en contact étroit avec une personne présentant des signes détaillés ci dessus

oui

non

Le patient a-t-il été en contact étroit avec un cas confirmé d'infection au COVID 19

oui

non

Le patient présente- il des co-morbidités ( diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, asthme ...

oui

non

_

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

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